noborin_修正_20220725_申し込みフォーム パーソナルファスティング申し込みフォーム注意事項・お申し込みボタンを押すことで、選択したプランのお申し込みに同意したとし、商品をお送りします。・お申し込みボタンを押した後にオリエンテーションの日程調整を行います。・利用規約をご確認の上、お申し込みください。 名前 * First Name Last Name フリガナ * First Name Last Name 生年月日 * MM DD YYYY 性別 * 男 女 体重(kg) * 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 身長(cm) * 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 お支払い方法 * クレジットカード[一括のみ] 銀行振込[一括のみ] ショッピングローン[分割のみ] お申し込みプラン * 1ヶ月プラン 2ヶ月プラン 3ヶ月プラン 4ヶ月プラン 5ヶ月プラン 6ヶ月プラン お支払い回数 * 一括払い 3ヶ月分割 6ヶ月分割 10ヶ月分割 12ヶ月分割 15ヶ月分割 18ヶ月分割 20ヶ月分割 24ヶ月分割 30ヶ月分割 36ヶ月分割 後払いの希望 クレジットカードのみ後払いを選択できます。 希望しない 希望する リゾットの味を選択してください * 4種類セット(トマト、カレー、和風、豆乳) トマト、カレーセット 和風、豆乳セット 郵便番号 * ※ハイフンなし 住所 * ※都道府県から記入してください。ご記入いただいた住所に配送いたしますので、間違いがないかご確認ください。 電話番号 * ※ハイフンなし メールアドレス * 世帯年収を教えてください * 万単位でご記入ください。 下記に同意しますか? * ・以下のいずれにも当てはまらないこと 1.糖尿病・副腎疲労をお持ちの方 2.医師からファスティングを禁止されている方 3.妊娠中・授乳中の方、未成年の方、また、その他当社が不適切だと判断された方 ・プログラムは医療行為ではなく、薬を飲んでいる方含めあくまで自己責任となること ※かかりつけの医師がいる場合、確認することをおすすめします 同意する 同意しない(プログラム参加不可) お申し込みいただきありがとうございます。担当トレーナーよりLINEでご連絡いたします。 Nakashima NoboruJuly 25, 2022 Facebook0 Twitter 0 Likes