ベーシックプラン申し込みフォーム_noborin20230113 パーソナルファスティング ベーシックプラン申し込みフォーム注意事項・お申し込みボタンを押すことで、選択したプランのお申し込みに同意したこととします。・利用規約をご確認の上、お申し込みください。 名前 * First Name Last Name フリガナ * First Name Last Name 生年月日 * MM DD YYYY 性別 * 男 女 体重(kg) * 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 身長(cm) * 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 お支払い方法 * クレジットカード 銀行振込 郵便番号 * 住所 * ※都道府県から記入してください。ご記入いただいた住所に配送いたしますので、間違いがないかご確認ください。 電話番号 * メールアドレス * 下記に同意しますか? * ・以下のいずれにも当てはまらないこと 1.糖尿病・副腎疲労をお持ちの方 2.医師からファスティングを禁止されている方 3.妊娠中・授乳中の方、未成年の方、また、その他当社が不適切だと判断された方 ・プログラムは医療行為ではなく、薬を飲んでいる方含めあくまで自己責任となること ※かかりつけの医師がいる場合、確認することをおすすめします 同意する 同意しない(プログラム参加不可) お申し込みいただきありがとうございます。 Nakashima NoboruJanuary 13, 2023 Facebook0 Twitter 0 Likes