(dev)post submit log test パーソナルファスティング事前アンケート Hello, World! 申し込みフォーム(1分で完了) お名前 * First Name Last Name 性別 * 女性 男性 生年月日 * MM DD YYYY 体重(kg) * 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 身長(cm) * 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198 200 202 204 206 208 210 目標体重(kg) * -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23 -24 健康状態は良好ですか？ * 糖尿病や副腎疲労その他持病をお持ちの方、妊娠授乳中の方、体調に心配がある方はプログラムを行えません。 良好である 良好ではない(ファスティングはできません) ダイエットに対する興味関心について教えてください * いつまでに、何キロ痩せるか目標が明確にある 毎月の美容代 * 〜¥5,000 ご職業 教師 ダイエットの目標期間 1ヶ月 ファスティングの経験 未経験 ダイエットの悩みを下記から選んでください ついつい食べ過ぎてしまう プログラムへの不安を下記から選んでください 途中で諦めてしまわないか 1日の食事代 * 〜¥500 CAREパーソナルファスティングをどのように知りましたか？ * インスタグラムの広告をみた インスタグラムで投稿してる人を見た Date MM DD YYYY CAREFebruary 7, 2022 Facebook0 Twitter 0 Likes
